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Dr. Panos Bouliopoulos

O r t h o p ä d e

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Hallux valgus (Ballen)

Der Hallux valgus (Großzehenballen) stellt die häufigste Deformität am Fuß dar. Ihre genaue Inzidenz ist nicht bekannt, da sich meistens die Patienten erst bei erheblichen Schmerzen in Behandlung begeben. Man unterscheidet zwischen dem juvenilen Hallux valgus und dem weitaus häufiger vorkommenden Hallux valgus beim Erwachsenen. Die Deformität tritt in ihrer großen Mehrzahl bei Frauen auf und nimmt mit steigendem Alter zu. 

Unter Hallux valgus versteht man eine Fehlstellung der Großzehe. Dabei sind eine Abweichung der Großzehe nach außen und des ersten Mittelfußknochens nach innen zu beobachten.

Beim Hallux valgus kommt es oft zu einer Kontraktur auf der lateralen Seite der Gelenkkapsel, eine Ausweitung der Kapsel auf der medialen Seite, eine unterschiedlich große Pseudoexostose am distalen Metatarsale-1 (erster Mittelfuß-Knochen), einen vergrößerten Inter-Metatarsal-Winkel M1–M2 (Winkel zwischen dem ersten und dem zweiten Mittelfuß-Knochen) und eine fehlende Deckung der Sesambeine durch den Kopf des Metatarsale-1. Bei zunehmender Deformität kann eine Transfer-Metatarsalgie (Schmerzen an der Fußsohle) unter dem Metatarsale-2-Köpfchen entstehen. Diese äußert sich klinisch durch eine plantare Hyperkeratose der Haut (Hornhaut) unter dem Köpfchen des zweiten Mittelfußknochens, was für eine hohe Druckbelastung dieser Stelle spricht. Die Funktionseinschränkung der Großzehe führt zu einer reduzierten Lastaufnahme und zu einer Störung der Biomechanik des Fußes. Über der Metatarsale-1-Pseudoexostose ist häufig eine entzündlich vergrößerte, subkutan gelegene Bursa (Schleimbeutel) nachweisbar.

Die klinischen Symptome des Hallux valgus  äußern sich hauptsächlich mit Schmerzen im Bereich der medialen Prominenz (am Ballen). Daraus ergeben sich Einschränkungen in der Gehfähigkeit, sowie im Tragen von Konfektionsschuhen. Als Folge des Druckes vom Schuhwerk gegen den dorsalen, medialen Hautnerv des Fußes können Dysästhesien (Sensibilitätsstörungen) an der Großzehe resultieren.

 

Metatarsus primus varus (Spreizfuß)

Als Metatarsus primus varus bezeichnet man die Abweichung des Metatarsale-1 (erster Mittelfuß-Knochen) nach medial (zur Fußinnenseite). Diese Deformität steht in engem Zusammenhang mit dem Hallux valgus (Großzehen-Ballen). An der Entstehung des Metatarsus primus varus ist das Tarso-Metatarsal-Gelenk maßgeblich beteiligt. Man spricht von einem Metatarsus primus varus wenn der Inter-Metatarsal-Winkel M1–M2 (Winkel zwischen dem ersten und dem zweiten Mittelfuß-Knochen) größer als 9° ist. Dabei weichen die Metatarsalia (Mittelfuß-Knochen) auseinander, was zur Verbreiterung des Vorfußes führt.

 

Hallux rigidus (Arthrose der Großzehe)

 

Der Hallux rigidus ist eine durch Arthrose bedingte, schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Großzehen-Grundgelenkes. Diese Erkrankung ist nach dem Hallux valgus die zweithäufigste Ursache für Beschwerden an der Großzehe. Der Hallux rigidus wurde bereits 1881 von Dr. Nicoladoni als „Hallux flexus“ beschrieben. Eine Reihe anderer Bezeichnungen wurden seither verwendet um diese Erkrankung zu beschreiben, wie z.B. „Hallux dolorosus“, „dorsaler Ballen“, „Hallux limitus“, „Hallux arthriticus“ und „Hallux equinus“. Der Begriff „Hallux rigidus“ hat sich seit Dr. Cotterill (1887) durchgesetzt.

 

Die Bewegungseinschränkung  des Großzehen-Grundgelenkes betrifft vor allem die Dorsalextension (Bewegung der Großzehe nach oben). Bei Palpation ist das Gelenk meist schmerzhaft und oft sind dorsal am Metatarsale-1-Kopf Osteophyten (knöcherne Auswucherungen) tastbar. Beim Durchbewegen des Gelenkes zeigt sich außer der  eingeschränkten Dorsalextension auch Krepitation der aneinander reibenden Knochenenden. Das erste Metatarso-Phalangeal-Gelenk (Großzehen-Grundgelenk) ist synovial verdickt und vergrößert. 

 

Beim Hallux rigidus bleibt unabhängig vom Stadium der Erkrankung die gerade Achsenausrichtung der Großzehe im Regelfall erhalten. Nur wenige Patienten weisen gleichzeitig eine Valgus-Deformität der Großzehe auf. In diesen Fällen spricht man von einem Hallux valgus et rigidus.

 

 

Hallux valgus interphalangeus (krumme große Zehe)

 

In manchen Fällen ist das erste Metatarso-Phalangeal-Gelenk (Großzehen-Grundgelenk) physiologisch ausgerichtet und trotzdem ist eine Valgusdeformität der Großzehe zu beobachten (Verbiegung nach außen). Hierbei handelt es sich entweder um: a) eine Deformität der proximalen Phalanx (des ersten Knochens) der Großzehe oder b) eine Fehlstellung der distalen Phalanx (des zweiten Knochens) in Bezug auf der proximalen. Als normal zu betrachten ist ein Inter-Phalangeal-Winkel (Winkel zwischen dem ersten und dem zweiten Knochen der Großzehe) von weniger als 10°. Der Inter-Phalangeal-Winkel wird durch die halbierende Linie der Basis der proximalen Phalanx und der Längsachse der proximalen Phalanx gebildet. Bei einigen Patienten sind sowohl der Hallux-valgus-Winkel als auch der Inter-Phalangeal-Winkel pathologisch. 

 

 

Digitus quintus varus (krumme kleine Zehe)

 

Der Digitus quintus varus stellt das Spiegelbild des Hallux valgus dar. Im Regelfall kommt es  beim Spreizfuß durch das Abspreizen des fünften Mittelfußknochens zu vermehrtem Druck auf das Metatarsale-5-Köpfchen von lateral (Fußaußenseite). Die Kleinzehe schiebt sich dabei in Varusstellung (nach innen). Dies hat zu Folge, dass auch auf das Grundgelenk vermehrt Druck ausgeübt wird und es zu Entzündungserscheinungen und Bursabildung (Schleimbeutel) über dem lateralen Metatarsalköpfchen kommt. Die Patienten klagen über den lästigen seitlichen Druck im Schuh. Die Auswahl des operativen Verfahrens zur Therapie des  Digitus quintus varus hängt im Wesentlichen davon ab ob ein Metatarsus quintus valgus die Deformität begleitet oder nicht.

 

 

Metatarsus quintus valgus („Schneiderballen“)

 

Der Metatarsus quintus valgus, auch „Schneiderballen“ genannt, ist eine häufige Vorfußdeformität, wird jedoch viel seltener operativ behandelt als der Hallux valgus. Er ist bei Frauen häufiger aufzufinden als bei Männern und ist meistens beidseitig vorhanden.

 

Der Metatarsus quintus valgus kommt häufig in Kombination mit einem Hallux valgus und einem Spreizfuß vor.

 

Bei der Deformität des Metatarsus quintus valgus ist radiologisch (auf dem Röntgen-Bild) ein vergrößerter Intermetatarsalwinkel M4–M5 (Winkel zwischen dem vierten und dem fünften Mittelfußknochen) zu beobachten. Aber auch große Winkel können asymptomatisch sein und bedürfen keiner operativen Korrektur. Hierbei ist primär die Klinik ausschlaggebend und nicht der radiologisch gemessene Winkel.

 

 

Hammerzehen

 

Die Hammerzehenstellung stellt die häufigste Kleinzehen-Deformität dar (zweite bis fünfte Zehe). Sie ist charakterisiert durch eine vermehrte Extension (Streckung) im Metatarso-Phalangeal-Gelenk (Grundgelenk der Zehen), eine Hyperflexion (starke Beugung) des proximalen Inter-Phalangeal-Gelenkes (PIP) und einer Hyperextension (Überstreckung) des distalen Inter-Phalangeal-Gelenkes (DIP). Diese Deformität ist am häufigsten an der zweiten Zehe zu sehen, sämtliche übrigen Zehen können aber im gleichen Sinne verändert sein. Patienten mit Hammerzehen klagen über Druck über dem proximalen Inter-Phalangeal-Gelenk und weisen dort häufig eine Rötung oder Verhornung auf (lat. Clavus, umgangssprachlich „Hühnerauge“). 

 

Man unterscheidet zwischen fixierten oder flexiblen Hammerzehen  je nachdem, ob sie passiv in Neutralstellung korrigiert werden können oder nicht. Eine fixierte (rigide) Hammerzehe kann nicht mehr gerade gestellt werden. Diese Unterscheidung ist für das chirurgische Vorgehen von großer Wichtigkeit. Außerdem kann eine Subluxation oder sogar Dislokation im Metatarsophalangealgelenk den operativen Behandlungsplan entscheidend beeinflussen.

 

Die Ursache für die Entstehung der Hammerzehen ist multifaktoriell (von vielen Parametern abhängig). In den meisten Fällen sind sie erworben und seltener angeboren. Schlecht sitzendes Schuhwerk mit einem schmalen Vorfußbereich und hohen Absätzen, das über Jahre den Fuß in seiner Bewegungsfreiheit beeinträchtigt, hat einen wichtigen Anteil an den erworbenen Fußveränderungen und sicherlich nehmen mit wachsendem Alter die Krankheitsbilder mit entsprechenden Beschwerden zu.  

 

Ein weiterer Faktor ist eine Deformität an der Großzehe (Hallux valgus), welche die zweite Zehe im Metatarso-Phalangeal-Gelenk (Grundgelenk der Zehe) in Dorsalextension (nach oben) drückt. Eine Kontraktur (Verspannung) des Musculus flexor digitorum longus (Zehen-Beuge-Muskel) führt dann sekundär zur Hammerzehe. Auch eine überlange zweite Zehe (sogenannte „griechische Fußform“) oder eine Überlänge der Metatarsalia-2 und -3 (zweiter und dritter Mittelfußknochen) können durch den resultierenden Schuhdruck Hammerzehen zur Folge haben. 

 

Außerdem können auch statische Fehlstellungen des Fußes, wie z.B. ein Spreizfuß oder ein Hohlfuß zu Hammerzehen führen. In seltenen Fällen tritt die Zehenfehlstellung im Rahmen neuromuskulärer Grunderkrankungen auf, z.B. bei der Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung, der Friedreich-Ataxie, der Zerebralparese und bei der Multiplen Sklerose. Weiterhin werden Hammerzehen bei der komplexen rheumatischen Vorfußdeformität angetroffen. 

 

Am Anfang der Pathogenese (Entstehung) von Hammerzehen steht eine Schwächung der intrinsischen Muskulatur. Diese führt zur Dorsalextension im Metatarso-Phalangeal-Gelenk, welche zunächst durch eine vermehrte Spannung der Beugesehnen ausgeglichen wird. Eine kompensatorisch vermehrte Aktivität der Strecksehnen verstärkt die Dorsalextension im Metatarso-Phalangeal-Gelenk, was schließlich das typische Erscheinungsbild einer Hammerzehe zur Folge hat.

 

 

Krallenzehen

 

Als Krallenzehe bezeichnet man die Deformität, bei der das Metatarso-Phalangeal-Gelenk hyperextendiert (überstreckt) und das proximale (PIP) sowie das distale Inter-Phalangeal-Gelenk (DIP) hyperflektiert (stark gebeugt) sind. Diese Abnormität befällt häufig alle Kleinzehen und kann auch an der Großzehe angetroffen werden (Hallux malleus). Pathogenese und Ursachen sind gleich wie bei den Hammerzehen, Krallenzehen können aber öfter neuromuskulären Ursprungs sein und treten sehr häufig als Begleiterscheinung des Hohlfußes auf. Hyperkeratosen (Hornhaut, „Hühneraugen“) als Folge von Druck entwickeln sich wie bei den Hammerzehen ebenfalls über dem proximalen Inter-Phalangeal-Gelenk, sind aber bei den Krallenzehen häufig auch über die Zehenkuppe anzutreffen. In fortgeschrittenen Stadien hat die Zehenkuppe keinen Bodenkontakt mehr, so dass es dadurch zu Überlastungen der Metatarsalköpfchen kommen kann.

 

 

Metatarsalgie (Schmerzen an der Sohle des Vorfußes)

 

Als Metatarsalgie bezeichnet man Schmerzen am Vorfußballen, das heißt Schmerzen plantar am Vorfuß unter den Metatarsalköpfchen (Köpfchen der Mittelfuß-Knochen). Eine ganze Reihe von Grunderkrankungen kann zu Metatarsalgie führen und oft ist die Ursache mehr als nur eine. Metatarsalgie ist vermehrt anzutreffen bei Patienten mit Adipositas (Fettleibigkeit, Übergewicht), mit Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), mit entzündlichen Gelenkerkrankungen (Arthritis), mit neurologischen Problemen oder Gefäßerkrankungen. Von den Fußerkrankungen können Hohlfuß-Deformitäten, Achillessehnen-Verkürzung oder Hyperpronation (extreme Verdrehung) des Fußes zu Metatarsalgie führen. Außerdem, wie bereits erwähnt, können Probleme des ersten Strahles (Fuß-Innenseite), wie z.B. Hallux valgus, Hallux rigidus oder eine hervorgegangene Operation am ersten Strahl, die Ursache für plantare Schmerzen im Vorfuß-Bereich sein. Ein anderer Grund, der zu Metatarsalgie führen kann, ist das so genannte „Malalignement“ der Metatarsalia (Mittelfuß-Knochen). Dabei sind die Längenverhältnisse der Metatarsalknochen zu einander nicht optimal, so dass keine harmonische Gewichtsverteilung während der Belastung des Fußes stattfinden kann. Dies führt zur Überlastung bestimmter Metatarsalköpfchen und zur Entstehung plantarer Hyperkeratosen (Hornhaut an der Fußsohle), woran man die Druckstellen gut erkennen kann. Eine häufige Ursache der Metatarsalgie stellt das Morton-Neurom dar. Letztendlich, sind Hammer- oder Krallenzehen, sowie Instabilität des Metatarsophalangealgelenkes (Grundgelenk der Zehen) mit Subluxation oder Luxation der Kleinzehen oft ein Grund vermehrter Druckausübung auf das Metatarsalköpfchen, was auch eine Metatarsalgie zur Folge hat.

 

 

Fersensporn

 

Schmerzen unter der Ferse beim Gehen sind nicht selten. Meistens ist nur der eine Fuß betroffen, oft sind  aber Fersenschmerzen beidseits vorhanden. Diese treten vermehrt nach längerer Belastung auf und wenn sie einmal da sind, plagen sie den Patienten über einen längeren Zeitraum. Die klinische Untersuchung ist für die genaue Diagnose unentbehrlich. Eine seitliche Röntgenaufnahme des Fußes bestätigt dann meistens den Verdacht des Arztes. Die Ursache liegt nämlich häufig in einem so genannten „Fersensporn“. Der plantare Fersensporn kann auch ein Zufallsbefund auf dem Röntgen-Bild sein, ohne dass der Patient Schmerzen hat. Wenn Schmerzen vorhanden sind, dann spricht das für eine Entzündungsreaktion im Bereich des Sporns. Diese Entzündung nennt man „Plantarfasziitis“.

 

 

www.foot-surgery.de